Zgodovina Obamacare - Zmagovalci in poraženci Zakona o dostopni oskrbi

Podporniki trdijo, da lahko prvič v zgodovini države privede do cenovno dostopnega zdravstvenega varstva za vse Američane, medtem ko nasprotniki verjamejo, da lahko uniči nacionalni zdravstveni sistem in bankrotira državo. Kaj je resnica?

Kratka zgodovina ACA

Ameriški predsedniki in kongresi so se borili s paradoksom, ki je naš zdravstveni sistem od konca druge svetovne vojne. Zaradi nadzora nad plačami iz druge svetovne vojne se je sistem razvil v eno največjih panog v državi, v kateri je zaposlovalo skoraj 17 milijonov delavcev v več kot 784.000 zdravstvenih podjetjih, vključno z več kot 6.500 bolnišnicami, poroča Urad za statistiko dela. Do leta 2020 bodo stroški zdravstvenega varstva pomenili 20% državnega BDP.

Prelom stoletja so voditelji podjetij, politiki in državljani spoznali, da obstoječi zdravstveni sistem ni vzdržen in da bo država, če ostane brez nadzora, državo bankrotirala. Njeni visoki stroški zmanjšujejo ameriško konkurenčnost na svetovnih trgih, omejujejo plače in povečujejo plače delavcem, mnoge pa silijo, da v celoti opustijo zdravstveno zavarovanje. Vsi so se strinjali, da je bil sistem pokvarjen - ampak kako najbolje popraviti?

Politični manevri

Številne demokratične levice so se zavzemale za veleprodajno prenovo sistema okoli koncepta enega plačnika, po možnosti po vzoru kanadskega sistema. Ob upoštevanju, da so Združene države Amerike edina industrijsko razvita država na svetu, kjer zdravstveno varstvo ni zagotovljeno z univerzalnim načrtom, ki ga upravlja vlada, so zagovarjale program, kot je Medicare za vse, ne samo za tiste, stare 65 let in več.

Konzervativni republikanci trdijo, da bi sistem lahko določili s kombinacijo reform, vključno s konkurenco med zdravstvenimi zavarovalnicami in farmacevtskimi podjetji, z vzpostavitvijo jasnih standardov oskrbe in razširitvijo reforme oškodovanja na zdravstveno odgovornost. Prav tako so verjeli, da bo sprejetje zakonov o odpravi diskriminacije pred obstoječimi pogoji in izboljšanju prenosljivosti, da bi se delavci lahko preselili od enega delodajalca do drugega, ne da bi izgubili zdravstveno zavarovanje..

Kompromis

Ob zavedanju, da prehod na univerzalni sistem zdravstvenega varstva, ki ga vodi vlada, ni bil politično mogoč, je predsednik Obama sprejel načrt, ki temelji na "individualnem mandatu" in od vseh Američanov zahteval, da kupujejo zdravstveno zavarovanje v upanju na dvostransko podporo. Koncept posameznega mandata je sprva razvil konservativni think tank Heritage Foundation in podprle ga konzervativne skupine in posamezniki, od ameriškega podjetniškega združenja, do Newta Gingricha in Boba Dolea. Različica univerzalnega zdravstvenega načrta z individualnim mandatom je bila celo podeljena v Massachusettsu pod vodstvom guvernerja Mitta Romneyja.

Ironično je, da so republikanci, ki so prej podpirali posamezni mandat, glasno nasprotovali, kot je predlagal predsednik, medtem ko so ga demokrati, ki so sprva nasprotovali posameznemu mandatu - vključno s takratnim senatorjem Barackom Obamo, - podprli. Senator Ron Wyden, oregonski demokrat, ki je leta 2007 skupaj s republikanskim senatorjem Billom Bennettom podpisal zakon o zdravstveni oskrbi v Senatu, je bil spreobrnjen nad razrešitvijo stališč vsake stranke: "Poimenoval bi odnos Washingtona do posameznega mandata kot resnično shizofren," je dejal je dejal.

Pogajanja

Kmalu po izvolitvi predsednika Obame so se v obeh domovih kongresa začela pogajanja o reformi zdravstva. Sestanki javnih odborov in pogoste tiskovne konference so bili namenjeni obema stranema, da bi vplivali na javnost glede nastajajoče zakonodaje.

Skoraj vsi njeni deli so bili predmet intenzivnih partizanskih razprav in lobističnih pritiskov, vključno z naslednjim:

• Razširitev zdravstvenega varstva na prej nezavarovane državljane bodisi preveč slaba, da bi si jih lahko privoščila, ali pa jih ne želi plačati
• Ustvarjanje novih državnih zavarovalnih borz
• Sprememba zavarovalnih standardov, vključno z minimalnim kritjem in prepovedjo izključitve za obstoječe pogoje
• Delodajalec pooblastilo za zavarovanje delavcev
• Pokrivanje kontracepcije
• Vpliv na zavarovalne premije in inflacijo v zdravstvu
• Vpliv na primanjkljaj in državni dolg

Končna zakonodaja, zapletena konglomeracija potrebnih kompromisov in dvoumnosti, je bila v senatu sprejeta 24. decembra 2009, proti pa je bilo 60 demokratov in 39 republikancev proti zakonu (en republikanec ni glasoval). Predstavniški dom je nato 21. marca 2010 sprejel različico zakona na 1.990 straneh, v podporo 219 demokratov in 34 demokratov ter vseh 178 republikancev proti zakonodaji. Predsednik Obama je zakon podpisal 23. marca 2010.

Neizvedeno izvršitev

Dan, ko je ACA minila, je zvezna država Florida, ki se ji je pridružilo še 25 drugih držav, na zvezno okrožno sodišče vložila tožbo in izpodbijala njegovo ustavnost, zlasti posamezni mandat in širitev Medicaida. Nacionalna zveza neodvisnih podjetij, konservativna lobistična skupina in nekateri posamezni tožniki, so na Floridi vložili tožbo tudi podvomili v ustavnost akta. Vložena je bila tudi tretja tožba, ameriški ministrstvo za zdravje in človeške storitve proti Floridi, ki podpira zadevo za ustavnost.

Toda 28. junija 2012 so bili vsi pravdni spori rešeni, ko je vrhovno sodišče v deljenem mnenju razsodilo, da je ACA v resnici ustavni. Kot je bilo mogoče pričakovati, je bila razsodba izjemno sporna in je malo uskladila različna stališča do novega zakona o zdravstvenem varstvu.

Republikanci so na vmesnih volitvah leta 2010 pridobili nadzor nad predstavniškim domom, ki so po študiji profesorjev J. L. Carsona z univerze v Georgiji in Stephena Pettigrewa z univerze Harvard pripravili enega najbolj polariziranih kongresov v zgodovini in več partizanskih mrtvih kotov. Posledično je 112. kongres sprejel le 220 zakonov, kar je daleč najmanj katerega koli od kongresov. Zaradi pomanjkanja dogovora je skoraj prišlo do fiskalne skale in kršitve zgornje meje dolga, kar bi lahko povzročilo katastrofe.

Med 19. januarjem 2011 in 16. januarjem 2014 so domobranci 48-krat glasovali za razveljavitev ali odpravo sporazuma ACA. Nasprotno pa se je izvajanje Medicare Part D - sponzoriralo republikance pod George W. Bushom - soočilo s številnimi enakimi težavami demokratov, vendar kljub nasprotovanju predlogu zakona, so podprli njegov predvideni rezultat.

Izvajanje

Izvajanje sporazuma ACA je bilo zapleteno in napolnjeno z napačnimi koraki, vključno z naslednjim:

• Kljub dveletni pripravi je bila predvidena uvedba spletne strani za nove zavarovalne borze močno napačna.
• Rok za zdravstveno zavarovanje delodajalcev s 50 do 99 zaposlenimi se je odložil od leta 2015 do 2016, medtem ko se je zahteva večjih delodajalcev, da pokrijejo 95% zaposlenih, zmanjšala na 70%.
• Nove minimalne zahteve za kritje so nekatere zavarovalnice umaknile police s trga in znatno dvignile premije nad pričakovanim.
• Nepričakovano je le 17 držav izvolilo za ustanovitev ali vodenje lastnih zavarovalnih borz, mnoge od njih pa so se soočile s svojimi težavami pri izvajanju, zaradi česar je zvezna vlada morala ukrepati, čeprav nima potrebnih sredstev.
• Predpisi so zamujali in napolnili napake. Po podatkih ameriškega inštituta za konzervativno politiko Ameriški akcijski forum je uprava od 13. novembra 2013 izdala 104 končnih pravil in 254 naknadnih popravkov istih pravil.
• 21 držav, vse z guvernerji republik, je zavrnilo sredstva ACA za razširitev financiranja Medicaidov v svojih državah, tako da milijoni prebivalcev z nizkim dohodkom ostanejo brez zdravstvenega zavarovanja.

Država ostaja razdeljena glede ACA: Po poročanju Pew Research približno polovica ne podpira zakona in trdi, da ima temeljne težave, druga polovica pa ga odobrava in verjame, da bodo kakršne koli težave kratkoročne. Rasmussenovo poročilo za leto 2014 je navajalo, da 37% tistih, ki nasprotujejo, podpira univerzalni zdravstveni sistem z enim plačnikom, ki ga zakonodaja ni predvidela. Glede na anketo Kaiser iz leta 2014 več kot polovica javnosti - vključno s 3 od 10 tistih, ki na ACA gledajo neugodno - pravi, da bi nasprotniki morali sprejeti, da je zakon dežela, in si prizadevati za izboljšanje, manj kot 4 od 10 želijo nadaljevati boj za njegovo razveljavitev.

Medtem ko so se priljubljenost, ocena delovnega mesta in zaupanje v njegovo zdravstveno politiko predsednika Obame zmanjšali na 50%, so še vedno precej višji od 32% voditeljev kongresnih republik. Henry Aaron, strokovnjak za zdravstveno politiko z inštituta Brookings, pravi, da je republikanska opozicija prisilila Obamovo administracijo v "vojno na dveh frontah", da se Bushu ni bilo treba boriti proti Medicare Del D. "Po eni strani je treba bi se morali lotiti upravnih težav, za katere nihče ne zanika, da ne zatirajo programa. Toda prav tako vodite vojno javnega mnenja proti histeriki njegovih kritikov. "

Zmagovalci in poraženci

Čeprav je prostora za razpravo veliko, obstajajo znaki, da so nekatere stranke imele koristi od ACA, kakršen trenutno obstaja. Kot državljani imamo vsak od nas koristi dejstvo, da »težava« v zdravstvu ne bo spodbudila poti do naslednje generacije. Tako javnost kot zakonodajalec se zavedata, da je treba stroške zdravstva znižati in da ni popolne rešitve.

Po eni strani je naš tradicionalni zavarovalni sistem, ki ga zagotavljajo delodajalci, predrag, diskriminatorni in preveč državljanov pušča brez zaščite. Po drugi strani pa si država morda ne bo mogla privoščiti univerzalnega zdravstvenega sistema, ki bi vsem zagotavljal neomejeno oskrbo, skupaj z birokratsko zapletenostjo, ki spremlja vladne programe.

ACA je bil kompromis med vladnim programom in neomejenim sistemom brezplačnega podjetja, kjer storitve seveda pritegnejo tiste, ki si jih lahko privoščijo. Nedvomno se bo akt s časom spreminjal, zavračal in nadomestil pravila, ki so predraga ali neučinkovita. Poleg tega se potrošniki bolj zavedajo potrebe po spremljanju lastnih stroškov v zdravstvu, uporabijo račune za varčevanje v zdravstvu in prodajne cene. Na koncu je treba opozoriti tudi, da so se po poročanju The Wall Street Journal cene zdravstvene oskrbe v letu 2013 zvišale le za 1%, kar je precej pod letno inflacijo in najčasnejšo letno stopnjo rasti od šestdesetih let prejšnjega stoletja.

Zmagovalci

Dosedanji zmagovalci vključujejo naslednje skupine:

• Slabi, nezavarovani ljudje s obstoječimi pogoji. Kongresni urad za proračun je februarja 2014 predvidel, da bo do leta 2021 zajetih dodatnih 25 milijonov ljudi z zavarovalnimi izmenjavami ali s širitvijo Medicaida in programa zdravstvenega zavarovanja otrok (CHIP). Številke ne odražajo tistih, za katere se pričakuje, da bodo obdržale zavarovanje zaradi zakonske prepovedi diskriminacije pred obstoječimi pogoji.
• Zdravstvene zavarovalnice. Zdravstvene zavarovalnice so učinkovito preprečile tveganje univerzalnega, vladnega zdravstvenega varstva in izpostavile milijone več strank. Medtem ko se je razmerje med zdravstvenimi stroški povečalo na 80%, njihov dobiček verjetno ne bo bistveno vplival.
• Velika podjetja. Velika podjetja vse višje deleže stroškov zdravstvenega varstva preusmerijo na svoje zaposlene z zvišanimi premijami, doplačili in odbitki - praksa, ki je povzročila težave s kadri in moralo. Vendar pa mnogi delodajalci te poteze zdaj upravičujejo kot posledico sporazuma ACA, zaradi česar je Obamacare lov. Delodajalci lahko v prihodnosti odstopijo od zasebnih zavarovalnih ureditev, če stroški zavarovanja in uprava prenesejo na nove borze, če to verjetno ne bo. Ta korak bi končno prekinil dolgoročno razmerje med zaposlitvijo in zavarovanjem.
• Mala podjetja. Delodajalci z manj kot 49 zaposlenimi ne zahtevajo zdravstvenega zavarovanja. Vendar pa lahko razpoložljivost liberalnih davčnih olajšav za tiste, ki izpolnjujejo pogoje in zagotavljajo zavarovanje, omogoči, da svojim delavcem zagotovijo potrebno ugodnost z nizkimi stroški.

Poraženci

• Že zavarovani zaposleni. Medtem ko približno tri četrtine zaposlenih še ni spremenilo zavarovalnega kritja, bodo delodajalci verjetno preusmerili stroške, višje premije za izpolnitev minimalnih zahtev in davčne kazni za načrte "Cadillac". Skratka, posamezniki bodo verjetno plačevali višjo ceno, vsaj v bližnji prihodnosti, za zdravstveno varstvo kot v preteklosti.
• Samozaposleni in delavci z nižjim dohodkom. Kljub zakonskim davčnim dobropisom stroški zdravstvenega zavarovanja za številne državljane ostajajo nedosegljivi. Čeprav lahko naložitev finančne kazni poveča udeležbo, bo to verjetno škodovalo na druge potrebe.
• Mladi ljudje. Manj verjetno je, da bodo mlajši imeli večje zdravstvene stroške kot starejši. Zgodovinsko gledano je bilo zato v preteklosti veliko mladih Američanov brez zdravstvenega varstva. Vendar ima ACA posamičen mandat, ki zahteva kritje ali nalaga pomemben davek. Poleg tega se bodo zavarovalnice verjetno vrnile v sistem bonitetnih ocen skupnosti za določanje premij, dajanje mladih in starih v isti aktuarski bazen. Posledično bodo mlajši plačevali višje premije, presežek pa se bo porabil za znižanje stroškov starejših članov bazena.
• Zdravstveni izvajalci. Uvedba sistema medicinskih povračil na podlagi rezultatov, ki bo nadomestila tradicionalni model plačila na osnovi količin, bo prisilila bolnišnice, zdravnike in druge izvajalce zdravstvenih storitev, da bodo učinkovitejše in učinkovitejše pri zagotavljanju oskrbe. Ta prizadevanje za učinkovitost bi moralo prisiliti združitve, saj si ponudniki želijo pridobiti obseg in večje naložbe v tehnologijo - zlasti v informacijske sisteme in robotiko, da bi nadomestili drage storitve, ki jih zagotavlja človek. Hkrati lahko manjši konkurenti, kot so lekarniške verige, ustanovijo klinike in zdravstvene centre z zdravniki asistenti in medicinskimi sestrami, da bi zajeli nekritično - vendar nujno - zdravstveno zdravljenje in nego.
• Proizvajalci medicinskih pripomočkov. Medtem ko politični občutki kažejo, da je mogoče 2,3-odstotno trošarino na medicinske pripomočke, ki jo je določil ACA, razveljaviti, sklep ni zanesljiv. Dolgoročno pa bi morali proizvajalci medicinskih pripomočkov vedno bolj izkoristiti, saj inovativna tehnologija nadomešča človeško delovno silo.

Neodločeno

Trenutno je nemogoče povedati, kako se bo predsednik Obama, bodisi politična stranka, bodisi ameriški davkoplačevalci pogajal kot rezultat ACA. Pomembne spremembe so vsaj pet let v prihodnosti.

• Predsednik Obama. Če bo ACA še naprej veljal, tudi s spremembami, bo zapuščina predsednika Obame kot prvega izvršnega direktorja, odkar je Lyndon Johnson sprejel večjo zdravstveno zakonodajo. Po drugi strani pa razveljavitev akta, pomanjkanje pomembne zakonodaje drugje ali njegova navidezna nezmožnost razreševanja pretiranega partizanskega statusa lahko zanemarita njegovo zapuščino, kljub njegovi osebni priljubljenosti.
• Demokrati. Če zakon ostane zakon in pričakovano povečanje zavarovancev povzroči znižanje stroškov, lahko demokrati močno podprejo ponovno izvolitev kot stranka večine. Po drugi strani pa se bodo stroški zdravstvenega varstva še naprej stopnjevali, še posebej, če bodo zaradi na novo zavarovanih zavarovalnic Medicaid in ACA demokrati verjetno krivi za te finančne stroške in označeni kot socialistična podjetja, ki niso svobodna.
• Republikanci. Medtem ko so republikanci utrdili svojo bazo s svojim stalnim nasprotovanjem ACA in predsedniku Obami, so postali manj priljubljeni med glavnimi volivci in tvegajo, da bi bili prepuščeni stranki "manjšine". Če ACA ne bo posredoval, bi morali republikanci pokazati svoje nasprotovanje in reči: "To smo vam povedali."
• Davkoplačevalci. Sponzorji ACA dosledno napovedujejo verjetnost višjih kratkoročnih stroškov, ko tisti, ki prej niso zavarovani, iščejo oskrbo. V pričakovanju, da bi se glavni časi stroškov za zdravstveno varstvo počasi spopadali s časom, bi se moralo razmerje med stroški in BDP v končni fazi približati razmerju drugih industrijsko razvitih držav, s čimer bi se sidrilo na naši gospodarski rasti. Če imajo prav, bi morali davkoplačevalci zdaj in v prihodnosti imeti korist. Če pa bodo stroški zdravstvenega varstva še naprej naraščali hitreje kot inflacija, bo prišlo do preračunavanja, kjer se bodo osebni davki zvišali in vladni programi drastično zmanjšali.

Končna beseda

Zakon o zaščiti pacientov in dostopni oskrbi bi lahko obravnaval kot eno najbolj dramatičnih sprememb pri zagotavljanju zdravstvenega varstva, jasno izjavo o vlogi in odgovornosti vlade do svojih državljanov. Po drugi strani bi lahko veljali za eno največjih političnih pretiranj v zgodovini ZDA. A kljub političnim razlikam je eno jasno - država se mora združiti, da bo zdaj popravila naš zdravstveni sistem, ali pa vsi izgubimo.

Kakšno je vaše mnenje o ACA?