Kako plačati odškodninski zahtevek za zdravstveno zavarovanje in se pritožiti na zavrnitev

Verjetno je, če tudi niste prepričani, da boste tudi vi sčasoma žrtev zastarelega, neučinkovitega plačilnega sistema, čedalje večjih zapletenih in zmedenih zahtev po povračilu stroškov ter prezaposlenih, slabo usposobljenih zaposlenih zdravstvenih zavarovalnic. Poznavanje pravilnega izpodbijanja odločbe o plačilu zahtevka je ključnega pomena za ohranjanje zdravega zdravja in finančnega zdravja.

Spoznajte svoje podatke o pokritju

Ne morete nadomestiti poznavanja podrobnosti o svojem zdravstvenem varstvu. Medtem ko zakon o zaščiti bolnikov in dostopna oskrba, neuradno imenovan „Obamacare“, določa minimalne standarde za police zdravstvenega zavarovanja, med posameznimi policami ostajajo ogromne razlike, ki temeljijo na vaši izbiri ugodnosti, največjih omejitev kritja, odbitkov, doplačil in razpoložljivosti ponudnika..

Informacije, potrebne za izpodbijanje odločbe o plačilu zahtevka

Običajno je vaš prvi znak, da zahtevek ni bil plačan ali ni bil v celoti plačan, telefonski klic ali račun zdravnika, bolnišnice ali drugega zdravstvenega delavca. Dejstvo, da je bil ponudnik morda plačan napačno, ne pomeni, da ste odgovorni, temveč morate preučiti podrobnosti zahtevka, da zagotovite, da vaša politika zajema opravljene storitve.

Če se mu lahko izognete, ne prepirajte se med zavarovalnico in ponudnikom glede zneska plačila, ki ga je ponudnik prejel. Povračila so predmet ločene pogodbe med ponudnikom in zavarovalnico - vaš edini namen je zagotoviti, da je bila opravljena storitev zajeta v vaši politiki.

Vaša preiskava se mora začeti s temeljitim razumevanjem vaše zdravstvene police in njenih določb, vključno z:

• Identificirajte pokrito osebo. Je bil prejemnik storitev ponudnika, ki jih krije politika zdravstvenega zavarovanja?
• Spoznajte podrobnosti o pravilniku. Kakšna je vaša zavarovalna polica in številka skupine? Ali je vaša politika veljala v času izvajanja storitev? Ste zapadle premije plačevali? Z drugimi besedami, ali je vaša zdravstvena zavarovalnica v dobrem stanju?
• Potrdite, da je bil postopek zajet in potrjen. Ali je bil postopek izrecno ali implicitno zajet v pogojih politike? Ali je bilo potrebno predhodno dovoljenje ali drugo mnenje? Če je odgovor pritrdilen, ali ste izpolnili zahteve? Ali imate dokumente, ki dokazujejo skladnost?
• Plačajte morebitne odbitke ali zapadla plačila. Kakšen je vaš odbitek? Koliko je vaše plačilo? Ali ste od ponudnika opravili kakršna koli doplačila? Imate dokaze o plačilu? Imetniki polic pogosto pozabijo, da običajno ni skupne odgovornosti za plačilo, dokler niso doseženi najvišji zneski.
• Preverite, ali je bil ponudnik v omrežju ali ne. Zdravstvene zavarovalnice običajno vzdržujejo zaprte skupine ponudnikov, ki so se dogovorili, da bodo sprejeli določena plačila v zameno za identificirane storitve zavarovalcem zavarovalnice. Vsi člani sveta se štejejo za "v omrežju." Ponudnikom, ki niso v omrežju, ni treba sprejeti pristojbine, ki jo ponuja zavarovalnica, in bolnikom lahko zaračunajo več kot ponudnikom, ki so v omrežju. Zaradi nezmožnosti dogovora o cenah s ponudnikom zunaj omrežja zdravstveni zavarovalci bodisi omejijo svojo obveznost plačila na fiksni znesek v dolarju ali na nizek odstotek pristojbin, pri čemer pustijo kakršen koli primanjkljaj med pristojbino in zavarovalnicami plačilo poravnati med pacientom in ponudnikom. Nezavestna uporaba ponudnika zunaj mreže je velik vzrok za spore med zavarovalnicami in zavarovanci.
• Razumeti postopek pritožbe, podrobno opisan v pravilniku. Vaša zdravstvena zavarovalnica vsebuje celoten razdelek, ki opisuje, kako podvomiti o zavrnjenem zahtevku, pogosto s podrobnimi obrazci, telefonskimi številkami in spletnimi mesti.

Ko zaključite s tem postopkom, ste pripravljeni razpravljati o svoji polici s predstavnikom zavarovanja. Poznavanje storitev, do katerih ste upravičeni, je bistven korak pri pridobivanju zavarovalnice, da ponovno pregleda svoj položaj.

Poznajte podatke o zahtevku

Zdravstvena zavarovalnica vam bo poslala pojasnilo o ugodnostih (EOB) vsakič, ko prejme račun za opravljene zdravstvene storitve, ki jih lahko krijete iz vaše police zdravstvenega zavarovanja. EOB je bistvenega pomena za razumevanje, koliko so vam zaračunali storitev, koliko je plačala zavarovalnica v vašem imenu, preostali znesek računa, ki ga morate plačati, ter razloge in izračune, ki temeljijo na odločitvah zavarovalnice..

Preden se obrnete na zdravstveno zavarovalnico in začnete s pritožbo, morate natančno prebrati EOB. Ni presenetljivo, da ponudnik pogosto ne posreduje vseh potrebnih informacij, da zavarovalnica odloči o zahtevku ali napačno uporabi kode za medicinsko diagnozo, kar vodi v zavrnitev zahtevka ali plačilo napačnega zneska. Na primer, moški, ki jim zaračunavajo zaradi nosečnosti, ali ženske zaradi težav s prostato, niso redki. Ko pregledate EOB, pokličite ponudnika in se prepričajte, da so bile zavarovalnici zagotovljene ustrezne kode in obrazci.

Preden se obrnete na kadrovsko službo v vašem podjetju (če imate srečo, da imate delodajalca, ki ureja takšne zadeve za svoje zaposlene) ali zdravstveno zavarovalnico, morate imeti račke v vrsti več kot skodelico potrpljenja, in odločnost aljaške nogometne mame.

Informacije, ki jih potrebujete poleg podrobnosti o pravilniku, najdete na EOB in vključujejo:

• Zahtevna številka. Vsakemu zahtevku je dodeljena edinstvena številka, tako da se lahko nahaja v informacijskem sistemu zahtevka. Medtem ko je mogoče najti zahtevke brez te številke, je za predstavnika službe za stranke (CSR), s katerim morate govoriti, bistveno težje in zamudno. Želite, da je DOP na vaši strani, zato olajšajte njegovo delo svoj korist.
• Podrobnosti ponudnika. Imejte ime, naslov in telefonsko številko zdravnika, katerega trditev je sporna. Ponudnik je lahko podjetje, ne pa posameznik ali morda poklicna korporacija lečečega zdravnika. Morali boste identificirati subjekt, ki mu je sporno plačilo.
• Termini storitve. Nekatere storitve so na voljo v več obiskih ali dneh, vendar se zaračunajo kot ena storitev. Bodite prepričani, da poznate datume vročitve, za katere je zahtevek zaslišan. Za referenco je koristno tudi vedeti datum, ko je ponudnik zavarovalnici predložil zahtevek.
• Status omrežja ponudnika. Veliko plačilnih sporov nastane zaradi različnih zneskov, ki jih zaračuna in plača ponudniku, odvisno od tega, ali je v omrežju. Tiskani materiali zavarovalnice so pogosto zastareli in morda ne odražajo pravilnega stanja ponudnika. Določitev statusa ponudnika je ponavadi vaša odgovornost, zato mora biti vaše prvo vprašanje, ko določite sestanek s ponudnikom, vedno potrditev njegovega omrežnega stanja. Vaša pritožba bo veliko močnejša, če boste na dan ali pred datumom zdravljenja imeli seznam zavarovateljevih ponudnikov storitev v omrežju. Če nimate teh dokazov, bi morali pokazati, zakaj ste imeli logičen razlog, da verjamete, da je ponudnik omrežni ponudnik, in da niste bili obveščeni o spremembi stanja omrežja, preden ste bili zdravljeni.

Plačilo zahtevka za zdravstveno zavarovanje

1. Neuradno se pritožite na plačilo zahtevka

Če imate v kraju zaposlitve skrbnika prejemkov, mu pošljite pismo o zavrnitvi in ​​mu razložite situacijo. Administrator bo morda imel odgovore, zakaj je bil vaš zahtevek zavrnjen. Če ni mogoče najti verjetnega razloga, lahko skrbnik pokliče zavarovalnico namesto vas. Če ne, vam bodo verjetno ponudili strokovni nasvet, kako naprej.

Če sami rešujete pritožbo za zahtevek, pokličite zavarovalnico in prosite, da se za svojo politiko pogovori s CSR. Napišite ime in telefonsko številko oseb ali oseb, s katerimi govorite pri zavarovalnici; če boste morali poklicati nazaj, boste skrajšali čas čakanja in se izognili ponovitvi istih informacij novi osebi.

Na prvi klic bodite pripravljeni na dolgo čakanje, saj mora CSR zbirati podatke in kljub svoji frustraciji bodite vljudni. Predstavniki odškodninskih zahtevkov ves dan obravnavajo hudobne, napete zavarovance in bodo cenili tiho, razumno zahtevo. Številne zavarovalnice omogočajo predstavnikom storitev za stranke, da zaradi dobre volje in načina zmanjšanja stroškov prihodnjih sporov prilagodijo plačila do določenih zneskov v dolarju..

Upajmo, da bo CSR lahko hitro rešil vsako težavo, ki bi jo lahko imeli med klicem. Če vaša CSR ne sodeluje ali ne more ponuditi želene rešitve, prosite, da se pogovorite s svojim nadzornikom, ki bo imel večjo pristojnost za rešitev zadeve, preden postane uradna pritožba.

Ne pozabite si zabeležiti vseh telefonskih pogovorov s ponudnikom in zavarovalnico, vključno z datumom in uro klica, imeni ljudi, s katerimi govorite, in o tem, o čemer ste govorili. V zavarovalnem svetu, kjer je vse mogoče potencialna tožba in nesreča v odnosih z javnostmi, je dokumentacija ključna. Če oseba, s katero govorite, ponudi prilagoditev ali odpis stroškov, prosite, naj obljubo potrdijo pisno, v najboljšem primeru po e-pošti. Če tega ne želijo, prosite za njihovo e-pošto in jim pošljite potrditev, da razumete poravnavo.

2. Uradno se pritožite na plačilo zahtevka

Če zadeve ne morete rešiti neuradno, se morate obrniti na uradno pisno pritožbo po postopku, opisanem v zavarovalni polici, ki ste ga pregledali prej. V svoj dopis zavarovalnici vključite podrobnosti zahtevka in vse predhodne pogovore, ki ste jih opravili s CSR. Podpišite pismo in natisnite več kopij, pri čemer hranite eno za svoje datoteke in pošljete registrirano kopijo prek ameriške poštne službe vaši zavarovalnici.

Drug izvod pošljite tudi predsedniku zavarovalnice. Lahko uporabite isti naslov, na katerega pošljete pritožbo glede zahtevka, če je vaše pismo jasno naslovljeno na predsednikovo pozornost. Čeprav je malo verjetno, da bo predsednik osebno posegel v vašo pritožbo, bo vsak, ki bo obravnaval vaš zahtevek, vedel za njegov potencialni interes in se skušal izogniti neprijetnim posledicam dolgotrajnega spora.

Zavarovalnice so velike birokratske organizacije, zato je odziv običajno potreben od 7 do 10 dni po prejemu pisma. Če v dveh tednih niste dobili stika, napišite drugo pismo, v katerem bodo ponovili podrobnosti prvega, skupaj z dejstvom, da ste se prej dopisovali in bili prezrti. Kopiranje dopisništva bo koristno, če boste morali nadaljevati pri zavarovalni proviziji.

3. Pozive vložite na državno komisijo za zavarovanje

Če pri zavarovalnici ne morete rešiti zadeve, morate naslednji korak zaprositi pri svojem državnem pooblaščencu za zavarovanje, da opravi neodvisen pregled vašega spora. Ta korak je navadno sprejet, ko najprej najprej preučite interni postopek pritožbe. Če pa v dveh tednih po poskusu vzpostavitve stika s zavarovalnico ne slišite, se obrnite na zavarovalno komisijo.

Ne pozabite vključiti vso dokumentacijo in opombe svojih prejšnjih prizadevanj za rešitev zadeve, kot so:

• Vaša zavarovalna polica
• Kopije EOB-ov in pisma o zavrnitvi iz vašega zdravstvenega načrta
• Kopije kakršnih koli dopisov med vami in zdravstvenim načrtom ali med zdravstvenim izvajalcem (na primer zdravnikom, bolnišnico ali laboratorijem) in vašim zdravstvenim načrtom
• Podrobne opombe pogovorov z vašim zdravstvenim načrtom

Zavarovalnice na splošno ne marajo odgovarjati na zavarovalnice glede pritožb na zahtevke; slabi odnosi z javnostmi, zlasti če mora podjetje poiskati dovoljenje za zvišanje stopenj. Pomembno pa je, da ostanete vljudni v pogovorih in komunikacijah z vsemi zaposlenimi v zavarovalnici ali državni zavarovalni komisiji, s katerimi ste v stiku.

Zavarovalna komisija vaše pritožbe ne more rešiti, niti zavarovalnice ne prisili, da se odloči v vašo korist. Vendar pa lahko zavarovalnici njihovih občutkov svetuje glede veljavnosti vašega zahtevka. Običajni postopek komisije je, da se obrne na zavarovalnico, ki zahteva informacije o vaši pritožbi, s čimer obvesti, da je zavarovalnica pozorna na provizijo..

V mnogih državah je treba zvišanje zavarovalne stopnje odobriti zavarovalno komisijo, preden se lahko ustanovijo. Provizije lahko zavarujejo tudi zavarovalnice, kadar so to upravičene. Posledično zavarovatelji poskušajo rešiti vprašanja z zavarovanci, preden se vključijo uradne pritožbe ali stik z zavarovalno komisijo.

4. Vložitev tožbe zoper zavarovalnico pri zasebnem odvetniku

Kot zadnja možnost lahko vložite tožbo proti zavarovalnici zaradi njenega neizplačila zahtevka. Vendar morate storiti ta korak le, če ste popolnoma prepričani, da so dejstva na vaši strani in je vloženi denar dovolj pomemben, da upraviči stroške in osebne stroške tožbe..

Če ste upoštevali postopek pritožbe in vložili pritožbo na državno komisijo za zavarovanje, ne da bi prejeli zadovoljstvo, morate razmisliti, ali želite nadaljevati s tožbo. Zavarovalnice imajo globoke žepe in imajo veliko odvetnikov. Verjetnost, da boste prejeli tožbo ali prejeli pomembno poravnavo, je zelo majhna, zato se prepričajte, da razumete posledice pravnih ukrepov, preden nadaljujete.

Neplačani zahtevek lahko vpliva na vaš kredit

Prav tako se morate zavedati, da lahko plačilo ponudnika, čeprav je dolžan znesek ali identiteta zavezanca v sporu, negativno vpliva na vašo kreditno oceno, če se poroča. Več kot polovica računov agencije za zbiranje zadeva neplačane račune za zdravstvo. Zaradi ekonomskih časov so ponudniki, zlasti bolnišnice, bolj nagnjeni k temu, da neplačane račune, ne glede na razlog za neplačilo, obrnejo na agencijo za izterjavo, ki bo verjetno dolg prijavila kreditni agenciji, ki poroča. Preučiti morate, ali je plačilo ponudnika, čeprav se pritožite na zahtevo, smiselno, da ohranite svoj kreditni rezultat.

Na srečo je bil v predstavniškem domu leta 2011 predstavljen zakon H.R. 2086 Zakona o odgovornosti za zdravniški dolg. To bi lahko odpravilo dilemo, ali je treba izplačati izpodbijani račun. V skladu s tem računom bi bili morebitni zdravstveni dolgovi v višini 2500 USD ali manj odstranjeni iz vašega kreditnega poročila v roku 45 dni od poravnave ali plačila. Upajmo, da bo ta predlog zakona Kongres sprejel leta 2013.

Končna beseda

Pridobitev kritja, ki ste ga plačali s politiko, je včasih dolga in frustrirajoča zadeva. Toda s skrbnim upoštevanjem zgornjih korakov lahko izboljšate možnosti za odločitev v svojo korist brez obsežnih zamud in osebnih stisk.

Ste imeli težave pri plačilu zahtevkov za zdravstveno zavarovanje? Kakšen je bil rezultat?