Kaj je zdravstveno zavarovanje - definicija in kako deluje

Še huje, veliko ljudi ne razume popolnoma zdravstvenega zavarovanja ali sestavnih delov posebnih polic. Zato kupijo politike, ki so po nepotrebnem drage ali ne zagotavljajo kritja, ki ga potrebujejo.

Tu je nekaj, kar morate vedeti, da boste imeli pokritost, ki jo potrebujete, ko jo najbolj potrebujete.

Sestavni deli police zdravstvenega zavarovanja

Politika zdravstvenega zavarovanja je pravna pogodba med zavarovalnico in lastnikom police - v tem primeru vi. Pogodbeni rok je običajno omejen, zavarovanec pa mora plačati (znane kot premije), da ohrani svoje kritje aktivno. Ta pogodba prav tako podrobno opisuje različne pogoje, pod katerimi bo zavarovalnica odgovorna za stroške zdravstvene oskrbe zavarovanca in po možnosti družine.

Politika zdravstvenega zavarovanja je sestavljena iz naslednjih komponent.

1. Zavarovalna premija

Premija za zdravstveno zavarovanje je pristojbina, ki jo plačate za zavarovanje zdravstvenih stanj in načinov zdravljenja, opisanih v pravilniku. Postopek sklepanja pogodb vas razvrsti v posebne kategorije tveganja na podlagi dejavnikov, kot so starost, spol in zdravstvena anamneza. Znesek vaše premije temelji na teh dejavnikih in naj bi odražal verjetnost, da boste imeli zdravstvene stroške, enake ali manjše od zneska, ki ga plačate zavarovalnici.

Da bi se izognili "slabi izbiri", je treba sklepati zavarovanje. Premije so postavljene dovolj visoko, da odvrnejo tiste, ki zavarovanje najpogosteje uporabljajo, in dovolj nizke, da privabijo tiste, ki jih najmanj uporabljajo. Zavarovanje zavarovalnic zagotavlja, da so tisti, ki kupujejo zdravstveno zavarovanje, pravi navzkrižni izbor tveganj in ne predstavljajo samo tistih, ki kupujejo zdravstveno zavarovanje, ker so bolni ali pričakujejo, da ga potrebujejo.

2. Odbitna

Zdravstveno zavarovanje običajno zavarovanec krije del tveganja, tako da plača začetne zdravstvene stroške do dogovorjenega zneska, preden je zdravstveno zavarovanje dolžno plačati. Ta znesek je znan kot odbitni. Ko se odbitki povečujejo, se premija zmanjšuje.

Odbitki lahko veljajo za posameznike ali družinske skupine. Na primer, politika lahko odšteje 3000 dolarjev individualne in 5000 USD odbitne družine. V tem primeru bi zavarovalnica plačala zdravstveni zahtevki posameznika, če: 1) zbrani stroški za to osebo presegajo 3000 dolarjev ali 2) skupni stroški družine presegajo 5000 USD, čeprav je skupni zahtevek posameznika 3000 USD.

3. Kopališča

Poleg odbitnih zavarovancev morajo zavarovanci običajno plačati del stroškov vsakega pokritega zdravljenja. Te kapnice so namenjene odvračanju od lahke uporabe medicinskih storitev.

Medtem ko višji koeficienti zmanjšujejo skupno izpostavljenost zavarovalnice, je znesek vsakega vplačila redko dovolj visok, da lahko bistveno zniža premijo za polico.

4. Sozavarovanje

Za delitev tveganja in omejevanje prekomerne uporabe zavarovalnice zavarujejo zavarovalce za dogovorjeno raven stroškov, običajno 80%. Ta omejitev se izračuna po odbitku morebitnega doplačila.

Recimo, na primer, da je Joeju odstranjena cista v skupnih stroških 2500 dolarjev. Potem ko plača 50 $ doplačila, zavarovalnica plača 80% preostalih 2450 USD ali 1.960 USD. Joe-jev delež v strošku bi predstavljal plačilo (50 USD) in preostalih 20% zneska po plačilu (490 USD). Njegov skupni strošek za žep bi znašal 540 dolarjev.

5. Izključitve

Politike zdravstvenega zavarovanja običajno ne krijejo vseh zdravstvenih stroškov. Nepokrite stroške lahko opredelite glede na zdravstveno stanje, vrsto zdravljenja ali izvajalca zdravstvene dejavnosti.

Na primer, večina zdravstvenih zavarovalnic ne krije izbirne kozmetične kirurgije, kot so dviganje obraza, trebuh ali bariatrična operacija, razen v redkih primerih. Zavarovani policisti ostajajo stoodstotno odgovorni za izključeno zdravljenje ali stroške, ti stroški pa ne veljajo za odbitni znesek, opredeljen v pravilniku.

6. Omejitve pokritosti

Zdravstveno zavarovanje ni odprto. Zavarovalnice običajno omejijo svojo odgovornost z določitvijo najvišjega zneska, ki ga bodo plačale za zdravstvene stroške. Te omejitve običajno znašajo od 500.000 do milijona dolarjev in so lahko življenjske, letne ali oboje.

Na primer, morda imate letno omejitev 100.000 USD in omejitev življenjske dobe 500.000 USD. To pomeni, da zavarovalnica v katerem koli 12-mesečnem obdobju plača do 100.000 dolarjev in krije skupne življenjske stroške do nabranih 500.000 dolarjev. Ko je meja dosežena, zdravstveni zavarovalec preneha plačevati preostanek tega obdobja, zavarovanec pa je odgovoren za plačilo stroškov, ki presegajo ta znesek.

Čeprav se meja za kritje milijona dolarjev lahko zdi pomembna, se lahko stroški zdravstva hitro seštejejo. Na primer, prezgodaj dojenček lahko zahteva tedne bivanja v bolnišnici in številne operacije, zaradi česar je na stotine tisoč dolarjev oskrbe. Če pride do zapletov, lahko presaditve organov zlahka presežejo meje pokritosti.

Nekatere zavarovalnice ponujajo višje meje kritja, vendar pa je za njihovo pridobitev običajno potrebno pogajanje, dodatno zavarovanje in višja premija. Če želite višjo mejo kritja, se pred nakupom police dogovorite z omejitvami. Zavarovalnice verjetno ne bodo zvišale omejitev za že veljavne police, saj zahteve po višjem kritju običajno pomenijo, da zavarovanec že ve, da bo potreboval več kritja.

Preden kupite polico, bodite še posebej pozorni na jezik pravilnika, da zagotovite, da je pokritost zadostna vašim potrebam.

7. Maksimumi brez izpušnih žepov

V nasprotju z omejitvami kritja ta komponenta velja za največjo izpostavljenost zavarovanca do plačila, medtem ko velja pogodba o zdravstvenem zavarovanju. Ko je dosežena omejitev za žep, zavarovalnica plača vse prihodnje pokrite stroške do zgornje meje kritja - čeprav ostanejo v veljavi sopogodbe in izključitve.

Na primer, če vaš najvišji znesek žepnine znaša 3000 dolarjev letno, ko plačate ta znesek, bo zavarovalnica plačala 100% vseh dodatnih pokritih stroškov, zmanjšanih za zahtevane vplačila.

8. Plošče ponudnika

Ena največjih dodatnih prednosti, ki jo ima zavarovanje zdravstvenega zavarovanja, je razpored plačil po znižanih pristojbinah, dogovorjenih med zavarovalnico in zdravstvenimi dobavitelji in ponudniki. V nekaterih primerih je lahko znesek, ki ga plačate za pokrito zdravljenje, od 30% do 40% manjši od ponudnikov "običajnih in običajnih" stroškov.

Na primer, storitev, ki bi nezavarovane paciente stala 1000 dolarjev, bi lahko zavarovalce stala od 300 do 400 dolarjev ali manj. Vsaka zavarovalnica s ponudniki dogovarja o popustu na podlagi števila zavarovalcev zavarovalnice in predvidene uporabe storitev ponudnika.

Zdravniki, bolnišnice in drugi izvajalci zdravstvenih storitev so kategorije "znotraj omrežja" ali "zunaj mreže".

• V mreži. Zdravniki v mreži zagotavljajo najvišje popuste. Zavarovalnice spodbujajo zavarovance, naj uporabljajo ponudnike omrežij, tako da pokrijejo vse ali večino pristojbin teh ponudnikov po dogovorjenih cenah. Prav tako lahko zmanjšajo plačilo sofinanciranja ali sozavarovanja, kadar zavarovatelji uporabljajo ponudnike omrežij.
• Izven omrežja. Zdravniki in izvajalci zdravstvenih storitev, ki se niso dogovorili za želeno ceno ali minimalne popuste, so označeni zunaj mreže. Če uporabljate ponudnika zunaj omrežja, boste običajno plačevali višje pristojbine kot za podobne storitve, ki jih ponuja ponudnik omrežja. Prav tako lahko pride do višjega sočasnega in višjega deleža sozavarovanja.

9. Preauthorization

Za predhodno odobritev je potrebna predhodna odobritev za zdravniški postopek ali obisk specialista. Zagotavlja, da bo storitev ali obisk pokrit. Večina zavarovalnic zahteva predhodno odobritev, preden se dogovorijo za obisk specialista.

Ponovna odobritev ne zagotavlja, da bo storitev zajeta. Namesto tega potrjuje, da namerava zavarovalnica pokriti storitev - do pregleda zahtevka in določitve storitve je bilo potrebno. Številna nekritična zdravljenja zahtevajo predhodna dovoljenja. In običajno je zavarovanec odgovoren, če ve, ali je potrebna predhodna odobritev. Če predhodne odobritve ne dobite, lahko to zavrne.

Posebno pozornost bodite pozorni na zahtevo po predhodni odobritvi, ko se po priporočilu svojega primarnega zdravnika posvetujete s specialistom. Številni oskrbovalci primarne oskrbe so v mreži, vendar lahko nevede napotijo ​​pacienta k strokovnjaku, ki ni v mreži. V takih primerih je bolnik kaznovan z večjimi stroški in lahko zahtevek v celoti zavrne.

10. Pojasnilo o ugodnostih (EOB)

Zavarovalnice običajno pošljejo pojasnilo o plačilu zdravstvenega zahtevka, potem ko je odločeno ali odobreno. Ta razlaga koristi ali EOB na splošno opisuje, kaj je bilo zajeto in kaj je morda bilo izključeno. Prav tako so opisane končne pogodbene pristojbine za storitev, delež pristojbin, ki jih je plačala zavarovalnica (in znesek, ki ostaja bolnikov odgovoren), ter razlaga, kako so bili izračunani različni zneski.

Vedno preglejte EOB, da ugotovite, ali plačilo zavarovalnice ustreza vašemu razumevanju politike.

Pritožba na odločbo o zahtevku

Večina zdravstvenih zavarovalnic se za pregled in plačilo zahtevkov zanaša na starejše zapuščene informacijske sisteme. Ti sistemi so se skozi leta večkrat spreminjali, zato se pogosto pojavljajo napake. Nekateri strokovnjaki trdijo, da se napake pojavljajo v 8% do 10% obravnavanih zahtevkov.

Za izpodbijanje odločbe o zahtevku zavarovalnice uporabite naslednji postopek:

1. Obrnite se na zavarovalnico. Zavarovalnico pokličite na telefonsko številko, natisnjeno na EOB. Če pokličete, spremljajte pogovor v pisni obliki in potrjujete, kaj ste razumeli, in dejanje, ki bo sledilo.
2. Pridobite imena in kontaktne podatke za vsakogar, s katerim govorite. Zapišite ime, naslov in telefonsko številko vsakogar, s katerim govorite. Za prilagoditev pogovora uporabite imena teh ljudi. Morda vam bo pomagal, da vas vidijo kot več kot samo še eno pritožbo in jih bolj pripravljeni pomagati.
3. Vodite dobro evidenco. Natančna dokumentacija je nujna pri izpodbijanju odločbe o zahtevku. Nikoli se ne zanašajte samo na svoj spomin. Zavarovalnice so na splošno velike birokratske organizacije z več ravnmi upravljanja. Za dober rezultat bi lahko potrebovali tedne ali celo mesece, da se popolnoma poravnajo, zato se prepričajte, da dokumentirate vsak korak postopka.
4. Ne obupaj. Če zahtevo zaprete v zaporo, sovražnega zastopnika ali odločitev, s katero se ne strinjate, stopite zahtevo na višje stopnje. Pismo predsedniku zavarovalnice in državnemu pooblaščencu za zavarovanje bo ustvarilo dejavnost glede vaše terjatve, vendar jo morate uporabljati le v skrajnem primeru.

Če in ko pride do napake, ne pozabite, da je osebje zavarovalnice morda prav tako zmedeno kot vi. Jezen ali vojskovanje vam ne bo pomagalo doseči želenih rezultatov.

Končna beseda

Dobro zdravje je vaše najdragocenejše bogastvo in ga morate zaščititi za vsako ceno. Vrednosti zdravstvenega zavarovanja ni mogoče pretiravati.

Brez zdravstvenega zavarovanja lahko pride do zapoznelega zdravljenja, sto tisoč dolarjev stroškov in celo bankrot v primeru nesreče, večje bolezni ali kroničnega stanja. Zaščitite sebe in svojo družino tako, da boste obveščeni kupec zdravstvenega zavarovanja, ki ustreza vašim potrebam.

Kaj pa zdravstveno zavarovanje vas zmede?

(foto kredit: Bigstock)